KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACJI WSTĘPNEJ

Witamy

W NEUROPORCIE

Za chwile rozpoczniesz wstępny proces kwalifikacji na turnus rehabilitacyjny, którego celem będzie poprawa stanu zdrowia Twojego lub bliskiej Ci osoby.

Pamiętaj, aby poniższy kwestionariusz wypełnić rzetelnie, nie ukrywając żadnych znanych Tobie faktów, które mogłyby negatywnie wpłynąć na ostateczną decyzje o przyjęciu do Ośrodka. Wszystkie dane objęte są tajemnicą wynikającą ze stosownych przepisów polskiego prawa w tym RODO.

Szanowni Państwo,

W trosce o Państwa bezpieczeństwo oraz zapewnienie jak najlepszej opieki i terapii prosimy o uważne i rzetelne odpowiedzi na pytania, poprzez zakreślenie odpowiedzi lub opis w wyznaczonych miejscach.

Kwestionariusz osobowy pacjenta

Osoba kontaktowa


Prosimy o pobranie dodatkowego kwestionariusza szpitalnego, następnie o jego wypełnienie i dołączenie wraz z dokumentacją medyczną pod koniec wypełniania kwestionariusza osobowego lub przesłanie na adres kwalifikacje@neuroport.pl

Kwestionariusz pobierzesz tutaj

Zgłoszenie dotyczy

Jaki jest Państwa cel pobytu w Neuroporcie?

Czy choruje Pani/Pan na:

Czy Pani/Pan: (proszę wybrać właściwą odpowiedź)

Proszę opisać swoje AKTUALNE funkcjonowanie:



Proszę wybrać odpowiednią liczbę punktów (0, 5, 10 lub 15) do każdego z 10 stwierdzeń:





Proszę czekać, trwa przesyłanie kwestionariusza.

KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACJI WSTĘPNEJ

Dziękujemy

za poświęcony czas

1 etap – zgłoszenie

Wypełnienie kwestionariusza osobowego wraz z przesłaniem dokumentacji medycznej oraz posiadanych wyników labolatoryjnych.

2 etap – kwalifikacja

Po przesłaniu dokumentacji skontaktuje się z Państwem lekarz Ośrodka Rehabilitacji Neuroport, w celu przeprowadzenia rozmowy i uzupełnienia wywiadu.

3 etap – przyjęcie

Po pozytywnej kwalifikacji wyznaczymy termin przyjęcia oraz zostanie podpisana umowa